ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в Республике Беларусь является одной из главных задач различных служб и ведомств. На фоне демографических проблем в мире вопрос сохранения психического здоровья и жизни подрастающего поколения приобретает особую значимость и социальную направленность.
Ежегодно самоубийства совершают от 873 тысяч до 1 миллиона человек во всём мире, включая 163 тысяч в Европейском регионе. По данным ВОЗ, самоубийство является 13-й по счёту причиной смерти во всём мире, а в возрастном диапазоне от 15 до 35 лет в Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий.
Психологическое и социальное воздействие самоубийства на членов семьи и общество в целом огромно. Самоубийство одного человека оказывает непосредственное влияние в среднем на шестерых других людей.
Профилактика суицидального поведения у детей и подростков является системой общих и специальных мероприятий на различных уровнях социальной организации: общегосударственном и правовом, общественном и экономическом, медицинском, педагогическом, социально-психологическом и др.
К условиям успешности профилактической работы можно отнести следующее: комплексность, последовательность, дифференцированность, и своевременность. Своевременность приобретает особое значение при работе с подростками. Известный факт: подростковые суициды, в большинстве случаев, совершаются на высоте аффекта. От внимательного отношения и грамотного реагирования окружающих (родителей, педагогов, сверстников, медицинских работников) зависит реализует или остановит свой суицидальный план подросток.
Таким образом, рост числа случаев суицидального поведения в детской популяции, низкий уровень осведомленности и недостаточный уровень сотрудничества и преемственности в работе специалистов различных служб и ведомств указал на необходимость разработки данной инструкции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
- Самоубийство (суицид) - намеренное, осознанное лишение себя жизни.
- Суицидальная попытка (синонимы: парасуицид, незавершенный суицид, умышленное самоповреждение и др.) - это любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое по той или иной причине не привело к смертельному исходу.
- Суицидальное поведение - аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явным или скрытым желанием умереть.
Суицидальное поведение у детей и подростков может нести в себе как черты «манипулятивности», так и выраженные интенции к смерти. Как правило, суицидальный акт или намерения одновременно обусловлены противоречивыми мотивациями: с одной стороны - «воздействие на значимых других», попытка изменить ситуацию или «наказать» обидчика, с другой стороны - избежать психологической боли, обиды, стыда и пр. с помощью самоповреждения или смерти.
Суицидальное поведение с преимущественным воздействием на значимых других
Суицидальные акты и намерения могут носить яркий, театрализованный характер. Действия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей, или наказать обидчика, вызвав у него чувство вины или обратив на него возмущение окружающих, и доставив ему серьезные неприятности. Суицидальный акт часто совершается в том месте, которое связано с эмоционально значимым лицом, которому он адресован: дома - родным, в школе - педагогам, либо сверстникам и т.д. Такого рода дейсвия, направленные «во вне», как правило, свидетельствуют о нарушенных отношениях между ребёнком (подростком) и его ближайшим окружением (родители, сверстники и пр.). В данной ситуации можно предположить, что, либо ребёнок (подросток) не может проявить свои потребности иным (адаптивным) способом, либо его ближайшее социальное окружение игнорирует «более слабые» сигналы. Следует помнить, что даже «демонстративное» поведение может заканчиваться смертью. В качестве примера можно привести религиозные суициды - частым мотивом действий является протест, но следствием — смерть. Даже в случае полного отсутствия мотивов смерти, суицидальные акты могут носить тяжёлые последствия вследствие недоучёта ребёнком (подростком) обстоятельств, незнания летальности определённых средств (медикаменты, химикаты). Любая форма аутоагрессии требует терапевтического подхода. Ярлыки «демонстративный», «манипулятивный» привносят морализаторский и осуждающий оттенок, что препятствует налаживанию отношений с ребёнком (подростком).
Аффективное суицидальное поведение
Суицидальные попытки, совершаемые на высоте аффекта (сильных эмоций), который может длиться всего минуты, но иногда в силу напряженной ситуации может растягиваться на часы и сутки. В какой-то момент здесь может появиться мысль, чтобы расстаться с жизнью. Аффективное суицидальное поведение с трудом прогнозируется и с трудом поддается профилактике.
Суицидальное поведение с выраженными интенциями к смерти
Обдуманное, тщательно спланированное намерение покончить с собой. Поведение строится так, чтобы суицидальная попытка, по представлению подростка, была эффективной. В оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения. Записки более адресованы самому себе, чем другим, или предназначены для того, чтобы избавить от чувства вины знакомых и близких.
ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДА И ПАРАСУИЦИДА
К ситуациям риска провоцирующим подростков на совершение суицида относятся:
- ситуации, переживаемые как обидные, оскорбительные, несправедливые, угрожающие их образу «я» и унижающие чувство собственного достоинства;
- конфликтные отношения в семье;
- смерть любимого (другого значимого человека);
- разрыв отношений и межличностные конфликты;
- запугивание, издевательства со стороны сверстников, длительное пребывание в роли «козла отпущения» или жертвы;
- серьезные трудности в учебе и высокие требования в школе к итоговым результатам обучения (экзамены);
- нежелательная беременность, аборт и его последствия;
- ВИЧ-инфекция или заражение другой болезнью, передающейся половым путем;
- серьезная физическая болезнь.
Семейными факторами, влияющими на суицидальность детей и подростков являются:
- психические отклонения у родителей;
- история самоубийства и суицидальные попытки в семье;
- насилие в семье (включая психическое, физическое и сексуальное);
- недостаток внимания и заботы либо излишняя родительская авторитарность, отсутствие гибкости (ригидность) в вопросах воспитания;
- конфликтные 'отношения между членами семьи и неспособность продуктивного обсуждения семейных проблем;
- развод родителей.
Психические расстройства:
- депрессия,
- девиантное поведение,
- психоз,
- расстройство адаптации.
Депрессия.
Сочетание симптомов депрессии и проявлений антисоциального поведения описывают как самый частый предвестник самоубийства у подростков.
Школьники, страдающие депрессией, нередко обращаются к врачу с жалобами на соматические симптомы (головные боли, боли в животе, I стреляющие боли в ногах или груди).
Девочки в состоянии депрессии обычно замыкаются в себе, становятся молчаливыми, печальными и пассивными. В отличие от них мальчики чаще проявляют склонность к разрушительному и агрессивному поведению, учителям и родителям приходится уделять им много внимания. Агрессивность может приводить к изоляции и одиночеству, которые сами по себе являются факторами риска суицидального поведения.
Особенности течения депрессии в разных возрастных группах представлены в следующей таблице.
Признаки депрессии у детей и подростков (сравнительная характеристика)
|
Дети
|
Подростки
|
|
Печальное настроение
|
Печальное настроение
|
|
Потеря свойственной детям энергии
|
Чувство скуки
|
|
Внешние проявления печали
|
Чувство усталости
|
|
Нарушения сна
|
Нарушения сна
|
|
Соматические жалобы
|
Соматические жалобы
|
|
Изменение аппетита или веса
|
Неусидчивость, беспокойство
|
|
Ухудшение успеваемости
|
Фиксация внимания на мелочах
|
|
Снижение интереса к обучению
|
Чрезмерная эмоциональность
|
|
Страх неудачи
|
Замкнутость
|
|
Чувство неполноценности
|
Рассеянность внимания
|
|
Негативная самооценка
|
Агрессивное поведение
|
|
Постоянное чувство вины
|
Непослушание
|
|
Повышенная чувствительность к средовым воздействиям, сужение зоны комфорта
|
Склонность к бунту
|
|
Чрезмерная самокритичность
|
Злоупотребление алкоголем или наркотиками
|
|
Снижение общительности
|
Плохая успеваемость
|
|
Агрессивные действия
|
Прогулы в школе
|
Психотические расстройства
Распространенность у детей и подростков тяжелых психических расстройств, подобных шизофрении или маниакально-депрессивному психозу, является невысокой. Суицидальный риск в категории таких пациентов возрастает при сочетании психотического расстройства и злоупотребления алкоголем, наркотиками и табачными изделиями.
Проявления психоза:
бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, виновности, преследования, воздействия, наличие слуховых галлюцинаций императивного характера («приказывающие голоса»).
Расстройство адаптации:
наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и тому подобные) или к стрессовому жизненному событию (в том числе - серьезное физическое или психическое заболевание).
Симптомы:
- депрессивное настроение, тревога, беспокойство;
- чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней;
- снижение продуктивности (плохая успеваемость, снижение внимания, памяти);
- склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.
Нарушения поведения:
возбуждение, агрессия, импульсивность, прогулы в школе и уходы из дома, вызывающее провокационное поведение, воровство, лживость, откровенное постоянное непослушание.
Среди детей и подростков с нарушениями поведения и склонных к самоубийству, многие злоупотребляют алкоголем и наркотиками. Установлено, что в данной суицидальной группе риска перед совершением суицидальной попытки каждый четвертый употреблял алкоголь или наркотические вещества.
Нарушения пищевого поведения (нервная анорексия)
Расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса из-за неудовлетворенности своим телосложением и внешностью. Подростки стремятся похудеть, избегая употребления калорийной пищи, снижая пищевой объем, вызывая рвоту после еды, принимая слабительные и мочегонные средства, чрезмерно занимаясь физкультурой и спортом.
Анорексия весьма часто сочетается с депрессией, суицидальный риск у этого контингента примерно в 20 раз выше, чем в общей подростковой популяции.
ЗНАКИ (ПРОЯВЛЕНИЯ) СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Поведенческие признаки:
- внезапная замкнутость и отказ от общения с детьми;
- употребление спиртного и/или наркотических средств;
- избегающее поведение (необъяснимые или часто повторяющиеся исчезновения из дома, прогулы в школе);
- безразличное или негативное отношение к своему внешнему виду;
- безразличное, а иногда бравирующее отношение к ситуациям неудач в повседневной жизни;
- внезапное враждебное поведение, асоциальные поступки, инциденты с правоохранительными органами, участие в беспорядках;
- внезапно могут появиться проблемы концентрации внимания, снижение успеваемости, активности, неспособность к волевым усилиям.
Особенности эмоционального состояния и особенности мышления, свидетельствующие о суицидальной угрозе:
- невыносимая психологическая боль, которую хочется уменьшить любыми средствами;
- разочарование в удовлетворении психологических потребностей (потребности в безопасности, возможности достичь чего-то, овладеть чем-то, необходимости дружбы или принадлежности к чему-то или к какой-то группе);
- поиск решения проблем не дает результата, заводит в тупик, наводит на мысли о смерти;
- присутствует беспомощность, безнадежность, чувство бессилия, невозможность что-то сделать, чувство, что никто из окружающих не может ему помочь в борьбе с его болью;
- конфликт ценностей и полярность мышления. Видит вещи в черно-белом свете, либо все хорошо, либо все плохо;
- противоречивость (амбивалентность) в отношениях и мышлении, например: одновременно любит и ненавидит родителей, сестер и братьев, противоречив в принятии своего решения о жизни и смерти.
Именно эта противоречивость и дает возможность вовремя предотвратить суицидальный поступок. Подросток старается сделать так, чтобы другие увидели его боль, остановили, переубедили и изменили ход его мыслей в суицидальном направлении, оставляя сигналы и ключи.
Словесные ключи:
- прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях: «Хочу умереть», «ты меня больше не увидишь», «я не могу больше выносить эту проблему», «скоро все это закончится»;
- шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни;
- уверения в беспомощности и зависимости от других;
- прощание;
- самообвинения;
- сообщение о конкретном плане суицида.
Поведенческие ключи:
- раздача своих ценностей, долгов (начинает чинить какие-то вещи с друзьями и родителями, что бы все было в порядке);
- написание «записок-завещаний»;
- несоблюдение правил личной гигиены, изменение привычек сна, питания;
- самоизоляция от других людей, резкое снижение повседневной активности;
- частое прослушивание траурной или печальной музыки;
- склонность к неоправданно рискованным поступкам.
Ситуационные ключи:
- психотравмирующие события, которые недавно произошли в жизни ребенка или подростка (разрыв отношений с любимым человеком, публичное оскорбление, незаслуженное наказание, конфликт с родителями и т.п.).
МОТИВЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
- обида, чувство одиночества, отчужденности и непонимания;
- действительная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство и ревность;
- переживания по поводу смерти, развода или ухода родителей из семьи;
- чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения;
- страх позора, насмешек или унижения;
- любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность;
- чувство мести, злобы, протеста, угроза или вымогательство;
- желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации;
- страх наказания, нежелание извиниться;
- сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов, публикаций в СМИ («синдром Вертера»).
ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
Основными «инструментами» педагогов и школьных психологов для оценки суицидального риска является беседа с подростком, наблюдение за ним, информация, полученная от третьих лиц (друзей, родственников), данные медицинской документации. В качестве дополнительных средств оценки суицидального риска рекомендуется использовать оценочные шкалы (Приложения №№ 1, 2, 3,4).
Состоянию высокого суицидального риска соответствует следующее:
- Устойчивые фантазии о смерти, невербальные «знаки», мысли, прямые или косвенные высказывания о самоповреждении или самоубийстве
- Состояние депрессии
- Проявления чувства вины /тяжёлого стыда /обиды /сильного страха
- Высокий уровень безнадёжности в высказываниях
- Заметная импульсивность в поведении
- Факт недавнего/текущего кризиса/утраты
- Эмоционально-когнитивная фиксация на кризисной ситуации, объекте утраты
- Выраженное физическое или психическое страдание (болевой синдром, «душевная боль»)
- Отсутствие социально-психологической поддержки /не принимающее окружение
- Нежелание подростка принимать помощь /недоступность терапевтическим интервенциям /сожаления о том, что «еще жив»
Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных состояний свидетельствует о высокой вероятности совершения суицидальной попытки.
КАК ВЕСТИ СЕБЯ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ УЧАЩИМИСЯ В ШКОЛЕ
Возникшие подозрения о суицидальной опасности являются показанием ряда следующих мероприятий:
1. Информирование родственников подростка о суицидальной опасности или действиях.
- Обеспечение непрерывного наблюдения за подростком как в школе, так и в семье.
- Привлечение для консультации детского психиатра или психотерапевта (с согласия родителей или официальных опекунов).
Признаки психических нарушений (бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения).
К основным признакам бреда относятся ложные представления или умозаключения, в ошибочности которых пострадавшего невозможно разубедить (пример: «Я должен выброситься из окна и тогда люди перестанут болеть», «Я избран для великой миссии», «Я инопланетянин, я не могу разбиться, сейчас я вам это докажу ...»).
Галлюцинации характеризуются тем, что пострадавший переживает ощущение присутствия воображаемых объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств (слышит голоса, видит людей, чувствует запахи и прочее). В данной ситуации родителям требуется:
1.Вызвать бригаду скорой психиатрической помощи.
2.До прибытия специалистов следить за тем, чтобы ребенок не навредил себе и окружающим. Уберите от него предметы, представляющие потенциальную опасность. Изолируйте его от детей и не оставляйте одного.
3.Говорите спокойным голосом. Соглашайтесь с ним. Помните, что в такой ситуации переубедить пострадавшего (изменить его бредоую направленность или доказать отсутствие галлюцинаций) невозможно.
Психомоторное возбуждение (потеря способность логически мыслить и принимать решения, ребенок становится похожим на животное, мечущееся в клетке: движения резкие, речь ненормально громкая, не реагирует на замечания и просьбы).
В данной ситуации:
1.Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки ему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.
2. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. («Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось? Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего?»)
3.Не спорьте, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям, например: «Не беги - стой», «Не размахивай руками - опусти руки», «Не кричи - говори тише»).
4.Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением.
Агрессия — один из непроизвольных способов, которым организм человека «пытается» снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время.
В данной ситуации:
1.Сведите к минимуму количество окружающих (но не оставайтесь с ним один на один).
2.Дайте возможность «выпустить пар» (например, выговориться или «избить» диван, стул).
3.Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с ребенком, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!» Следует сказать: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации».
4.Не старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями.
Б. При наличии признаков психологического дискомфорта (плача, истерики).
Плач с суицидальными высказываниями.
В данной ситуации:
1 .Не оставляйте его одного.
2.Установите с ним физический контакт (возьмите за руку, положите свою руку ему на плечо). Дайте ему почувствовать, что вы рядом.
3.Применяйте приемы «активного слушания» (они помогут ребенку выплеснуть свое горе): говорите о своих и его чувствах.
4.Не старайтесь успокоить ребенка. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду.
5.Задавайте минимум вопросов, не давайте советов. Ваша задача — выслушать.
Истерический припадок (длится от нескольких минут до нескольких часов).
Основные признаки: сохраняется сознание, чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы, речь эмоционально насыщенная, быстрая, крики, рыдания.
В данной ситуации:
1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с ребенком наедине, если это не опасно для вас.
2.Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко на него крикнуть).
3.Говорите короткими фразами, уверенным тоном («Выпей воды»,«Умойся»).
4.После истерики наступает упадок сил. Уложите
пострадавшего спать. До прибытия медработника наблюдайте за его состоянием.
5.Не потакайте его желаниям.
В. В ситуациях подозрения на суицидальное поведение.
Особенности коммуникации:
- сохранять понимающую и вежливую позицию;
- дать необходимые объяснения о чувствах и поведении человека в кризисе;
- принять то, что мы не всегда можем предупредить суицид;
- принять то, что суицид - это не игра и не беспомощная попытка привлечь к себе внимание; иначе говоря, к суициду нужно относиться серьезно;
- говорить с подростком о его чувствах, иначе его изоляция усиливается;
- учиться справляться с собственными страхами, в том числе через осмысление предмета и осознание его значения для себя;
- избегать моральных оценок и директивного тона в беседе; проявлять уважение к мнению и ценностям собеседника;
- избегать невыполнимых обязательств;
- иметь в себе мужество задавать нужные вопросы (максимально конкретные);
- избегать принятия решений «вместо» подростка-суицидента. Часто подростки высказывают свою удовлетворенность беседой, что усыпляет бдительность окружающих. Следует помнить, что суицидальные мысли могут легко возвращаться в течение нескольких дней или часов.
В конце беседы следует проигрывать поведение подростка в будущих кризисных ситуациях или неразрешенной текущей. Если вы чувствуете, что подросток находится в стадии риска, самое лучшее, что вы можете сделать для себя, это не заниматься этим один на один. Пусть в это будут вовлечены другие люди ( детские психиатры, психотерапевты, психологи).
Госпитализация в стационар осуществляется с согласия родителей или официальных опекунов ребенка и показана:
- во всех случаях повторных суицидных попыток;
- при наличии психических расстройств;
- при наличии высокого риска суицидных действий:
- устойчивых мыслей о самоубийстве;
- высоком уровне решимости умереть в ближайшем будущем (в течение ближайших часов или дней);
- существовании плана, в котором используется насильственный и высоко летальный метод;
- беспокойстве или панике;
- неблагоприятной семейной ситуации.
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
АВТОРЫ:
Кандидат медицинских наук, ассистент Пятницкая И.В.
Кандидат медицинских наук, доцент Ласый Е.В.
Врач-психотерапевт УЗ «ГКДПНД» Навицкая Е.В.
Врач-психиатр УЗ «ВОПНД» Данилова Е.Л.
Памятка для родителей
Маркеры суицидального поведения, на которые необходимо обратить внимание
высказывания о нежелании жить;
фиксация на теме смерти, частые разговоры об этом, информации о способах суицида;
активная предварительная подготовка к суициду (сбор таблеток, хранение отравляющих веществ);
сообщение друзьям о принятии решения о самоубийстве (прямое и косвенное намеки на возможность суицидальных действий, например, помещение своей фотографии в черную рамку);
стойкая тяга к прослушиванию грустной музыки и песен;
раздражительность, угрюмость, подавленное настроение, проявление признаков страха, беспомощности, безнадёжности, отчаяния, чувство одиночества (меня никто не понимает и я никому не нужен), сложности контролирования эмоций, внезапная смена эмоций (эйфория, приступы отчаяния);
угроза нарушению позитивной социальной идентичности«Я», потеря перспективы будущего или значимого окружения;
необычное, нехарактерное для данного человека поведение, в том числе более безрассудное, импульсивное, агрессивное, несвойственное стремление к уединению, снижение социальной активности у общительных людей и, наоборот, возбужденное поведение и повышенная общительность у малообщительных и молчаливых;
спонтанное злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами;
снижение успеваемости, пропуск занятий, невыполнение домашних заданий, побеги и з дома;
приведение в порядок дел, примирение с давними врагами;
символическое прощание с ближайшим окружением (раздача личных вещей, фото, подготовка и выставление ролика, посвященного друзьям и близким);
попытка уединиться: закрыться в комнате, убежать и скрыться от друзей;
часто грустное настроение, периодический плач;
снижение интересов к деятельности или снижение удовольствия от деятельности, которая раньше ребенку нравилась; постоянная скука;
социальная изоляция и сложности во взаимоотношениях;
низкая самооценка и чувство вины;
повышенная чувствительность к отвержению и неудачам;
повышенная раздражительность, гневливость или враждебность.
жалобы на физическую боль, например, боль в желудке или головную боль;
сложности концентрации внимания, значительные изменения сна и аппетита.
раскрыть » / « свернуть